Sağlıkta Özelleştirme

Dr.Gülnihal BülbülTürkiye genelinde özellikle son 10 yıl içinde sezaryen oranı bariz bir artış gösterdi, öyleki 2003 TNSA (Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırma) verilerine göre % 21 olan oran 2008 de % 37 olduğu belirlendi. İstanbul ilinde sezaryen oranları her zaman daha fazla idi, 2008-TNSA %49 iken il sağlık müdürlüğünün 2010 verilerine göre %54 olduğu anlaşıldı(4). Çok çeşitli nedenlere bağlı olarak sezaryen oranları artmış olabilir. Maalesef bu konuda Türkiye de ne akademik çevrelerde nede sağlık bakanlığının yaptığı ciddi araştırmalar ışığında bu nedenleri konuşamıyoruz. Dünyada yapılan bilimsel araştırmalara baktığımızda sezaryen oranlarındaki artışın nedenleri arasında sağlık sisteminde özelleşmeye doğru oluşan değişimin sezaryen artışlarına neden olduğuna dair sağlam bilimsel verilere rastlandı. Türkiye de son 10 yılda sezaryen oranlarındaki hızlı artışla beraber ilişkilendirebileceğimiz değişim ne oldu diye düşündüğümüzde sağlıkta dönüşümünün etkilerini gözden geçirmemiz elzem oldu.
Türkiye de son yıllarda sağlık sisteminde dönüşüm adı altında hızla özelleşmeye doğru kayış yaşanırken doğumlarda daha çok özel hastanelerde gerçekleşmeye başladı. Doğum için özel hastaneler devlet kurumlarına alternatif oluşturdular. Özel hastaneler sunduğu konforlu hizmet nedeniyle maliyetini karşılayabilecek kişiler için tercih edilir oldu. Sağlık bakanlığı 2010 yılı için İstanbul ili özel hastane sayısını 154, 2. Basamak devlet hastanesi sayısını 26 olarak bildirmeden önce de 2008 yılı TNSA verilerinde İstanbul da doğumların artık ağırlıklı olarak özel hastanelerde gerçekleştiği anlaşılmıştı(5). Buna paralel olarak sezaryen oranlarında da hızlı bir artış yaşandı.
Kısa bir süre önce Sağlık bakanı özel hastanelerde sezaryen oranlarının daha yüksek olduğunu bildirdi. Bazı özel hastanelerde yüzde 90’a varan sezaryen oranları dikkat çekici bulundu. Sağlık sisteminin aksayan yanları ortaya çıktığında her zaman olduğu gibi doktorlar sorumlu tutuldu, Kadın Doğum uzmanları bu artışın tek nedeni gibi gösterildi, ‘’fazla para kazanmak için doktorlar sezaryen yapıyor’’ dendi. Kolay, suçlayıcı, doktorları hedef gösteren bu yaklaşım doktorlarla hastaları karşı kutuplara bölmenin ve yönetmenin bir yoluydu.
Sağlık hizmetlerinin giderek özelleştirilmesi sadece Türkiye’de olmadı, İspanya, Avusturalya(6), Brezilya, Şili gibi pek çok ülkede, sağlığın hızla özelleşmesiyle beraber sezaryen oranlarında artış gözlendi. Dünya genelinde sezaryen oranlarının çok yüksek olduğu ülkelerde doğumlar daha çok özel sağlık kurumlarında gerçekleşti.
Özel hastanelerde sezaryen oranlarının artmasının nedenlerine bakıldığında ülkemizde bu konuda da yapılmış, yayınlanmış araştırmalara rastlanmıyor. Güney Amerikada 8 ülkeyi kapsayan geniş bir araştırma özel kliniklerde devlet kurumlarına göre sezaryen oranlarının bariz bir şekilde arttığını tespit etti(7).Literatürde dünya genelinde özel hastanelerde gerçekleşen doğumların daha fazla medikalize edildiğine dair araştırmalar bulundu. Tıbbi endikasyon olmadan isteğe bağlı sezaryen talebinin kolaylıkla kabul görmesi, hastanın doktorunu seçmesi ve özel hastanede çalışan Kadın Doğum uzmanlarının gündüz tam zamanlı gece de icapçı olarak çalışmak zorunda kalması ve ebelerin doğumdan çekilmesi ile artan iş yükü, doğumun planlanması, doğumun daha fazla medikalize edilmesi, artan mediko legal baskılar, sağlığın ticarileşmesiyle hasta hekim ilişkisinin müşteri memnuniyetine dönüşmesi göze çarpan nedenler arasındaydı.
Brezilya da özel hastanelerde, orta ve üst sınıftan kadınların özellikle sezaryeni tercih ettiği, doktorlarında sezaryen doğumu anne ve bebek için daha güvenli ve rahat buldukları ve planlayarak zaman kazandıkları için tercih ettikleri saptandı(8). Şili de özel hastane doğumlarının artmasıyla beraber hızla artan sezaryen oranlarına bakıldığında özel hastanelerde hasta isteğine bağlı sezaryen yapıldığı için sezaryen oranının çok artmadığını esas olarak kendi doktorunun doğumuna girmesi beklentisi karşısında doktorların doğumu planlayarak ki bu doğuma daha fazla müdahale anlamına geliyor(indüksiyonla doğumu başlatmak, sezaryen planlamak gibi) zamanı maksimum performansla yönetmek zorunda kalmalarıyla ilişkilendirilmiştir(9).Son yıllarda İran, sezaryen oranlarının yüksekliği ile dünyada ön sıralarda yer aldı. İran da sezaryen olgularının tıbbi endikasyonlara göre uygun olup olmadığını tespit etmeye çalışan bir araştırmada, özel hastanelerde oranların hem daha yüksek hem de uygun olmayan endikasyonlarla yapıldığı ortaya konuldu. Bu araştırmada özel hastanelerin ticari anlayışı ve kontrol mekanizmalarındaki yetersizlik nedeniyle standardizasyonun olmaması ana sebepler olarak belirtildi.
Kanada, Hollanda, İngiltere gibi sağlık hizmetlerinin ağırlıklı olarak sosyal devlet anlayışıyla vatandaş olanlara ücretsiz verildiği ülkelerde ise sezaryen oranları dünya genelinde düşük olarak kaldı. Buralarda sağlık sisteminin ticari anlayıştan uzak olduğu ve bununla ilişkili olarak doğumun daha az medikalize edildiği bulundu. Ayrıca doğumun normal fizyolojik bir olay olduğu anlayışıyla gelişen aynı zamanda modern tıbbi bakımında yeterince sağlandığı (sezaryen oranlarının düşük olduğu ve anne-bebek ölümlerinin de az olduğu ülkeler), doğum sırasında kadınların ebeler tarafından yakın, bire bir bakım gördüğü insani doğum(Humanizedbirth)anlayışı geliştirdikleri gözlendi(10). Bu sistemlerde ebelerinde güçlü olduğu, doğumda aktif sorumluluk alarak doktorla eşit statüde rol aldığı tespiti yapıldı. Aynı zamanda kadın hakların da da önemli bir yol kat edilmesi bir tesadüf değildi(11). Türkiye de son yıllarda kadına yönelik şiddetin artışı ve kadınların bedenleri ile ilgili olarak kendi kararlarını almalarında yaşadıkları baskıların doğumun nasıl yaşandığına ilişkin yansımaları ayrıca tartışılması gereken konulardır.
Elbette sezaryen artışının tek nedeni sağlıkta özelleşme değildir. Ama son 10 yılda Türkiye de sağlık sistemimde göze çarpan en önemli değişimin sağlığın özelleşmesi olduğunu söyleyebiliriz. Dolayısıyla bu değişme ile sezaryen oranının % 21 lerden % 50 lere çıkışı arasında dünyadaki örneklere bakarak bir nedensel bağlantı kurmak mümkün görünmektedir. Umarız ki Sağlık Bakanlığı bu konuda yeterince araştırma yaparak aynı zamanda akademik çevreleri destekleyerek ve bunu şeffaflıkla kamuoyuna sunarak, doktorları hedef göstermeden bilimsel verilere dayalı daha etkili stratejiler geliştirir.
Notlar:
1: The World Health Organization has dropped its recommendation that fewer births be carried out by Caesarean section, saying there was no evidence for a limit. -http://www.bbc.co.uk/news/10448034
2: Kanuna göre, gebe veya rahimdeki bebek için tıbbi zorunluluk bulunması halinde doğum, sezaryen ameliyatı ile yaptırılabilecek. gerekli tedbirlerin alınmasına rağmen anne veya bebekte meydana gelebilecek istenmeyen sonuçlardan dolayı hekim sorumlu tutulamayacak.
3: National Institutes of Health (NIH) State-of-the-Science Conference Statement-2006: Optimal sezaryen oranı anne ve bebek sağlığı için mümkün olan maksimal sonuçları alacağımız bir oran olmalı, sayı ile sınırlandırılmamalı.
4:http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/anasayfalinkler/resim_2010/pano/sezarye n_dogum_neden.jg
5:http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/anasayfalinkler/resim_2010/pano/hastane_ dagilim.jpg.erişim 18.08
6- Roberts CL, Tracy S, Peat B. Rates for obstetric intervention among private and public patients in Australia: Population based descriptive study. BMJ 2000;321: 137–141.
7-Taljaard M, Donner A, Villar J, Wojdyla D, Faundes A, Zavaleta N, Acosta A; Understanding the factors associated with differences incaesarean section rates at hospital level: the case of Latin America. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 23, 574–581
8— Joseph E. Potter, PhD, Kristine Hopkins, PhD, Anibal Fau´ndes, MD, andIgnez Perpe´tuo, MD, PhD. Women’s Autonomy and Scheduled Cesarean Sections in Brazil: A Cautionary Tale. BIRTH 35:1 March 2008
9-Murray SF, Pradenas FS. Health sector reform and rise of caesarean birth in Chile. Lancet 1997;349:64.
10- Normalizing Birth in England: A Qualitative Study.JMidwifery Womens Health 2010;55:262-269
11-M.Wagner.Born in the US