Doğum eyleminde müdahalelerin doğal sürece etkisi

Dr.Gülnihal Bülbül

Doğum son yüzyılda giderek artan bir hızla yüksek teknoloji kullanılarak medikalize edildi. Güvenlik nedeniyle hastaneye taşınan doğum artık tıbbi bakım altında medikal bir alanda doktorlar tarafından gerçekleşir oldu. Doktorlar arasında doğumun riskli ve kontrol altında tutulması gerektiği anlayışının yaygınlık kazanmasıyla ileri teknoloji kullanılarak doğum gerçekleşir oldu(1).  Bununla beraber doğumda uygulanan tıbbi girişimler doğum sonrası emzirmede gecikmeye hatta kesintiye yol açtığı içindir ki bebek dostu hastane girişimiyle emzirmenin tekrar eski değerine yükselmesi önlemleri alındı. Şimdilerde ise doğal, natürel doğumun değeri anlaşıldıkça anne dostu hastane uygulamaları başlatıldı. DSÖ normal doğumun kendi doğal fizyolojisinin korunması , desteklenmesi, gerekmedikçe herhangi bir girişimde bulunulmaması gerektiğini bildirmiştir(2). Amish toplumunda yapılan bir araştırmada güvenli koşullarda doğumda rutin teknik girişimde bulunmaksızın kadınların bire bir desteklendiği doğal doğum ortamlarında sezaryen oranları %4 bildirilmiş ve  ssvd(sezaryen sonrası vajinal doğum)  uygulaması % 95 başarılı olmuştur(3). Teknolojinin az kullanıldığı doğumların daha doğal seyrettiği, normal doğum oranlarının daha yüksek olduğu, aynı zamanda yeterince güvenilir olduğu kuzey Avrupa ülkelerinden gelen çalışmalar tarafından da desteklenmiştir(4).Ancak günümüzde tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de yaygın rutin girişimlerle doğum kendi doğal haline bırakılmamaktadır. Doğumun medikalize edilmesi ile paralel olarak artan sezaryen oranları, giderek bir sağlık sorunu haline gelmiş, doğumun maliyetini artırmıştır. Hastaların sağlık alanında sorumluluğu tümüyle doktorlar üzerine yüklemesiyle doktorların dava edilme korkusu, ebelerin aktif rolünün ortadan kalkması  ana nedenler arasında sayılabilir.  İstatistiklere bakacak olursak son yıllarda artan oranlarda rutin girişimler şunlar olmuştur: Doğumun indüksiyon ile başlatılması(suni sancı), Sürekli fetal monitorizasyon(sürekli NST), amniotmi(Su kesesinin açılması), yatağa bağlı kalmak, epidural anestezi(5).

İndüksiyon(doğumun müdahale ile başlatılması):Doğumun kendiliğinden başlamasını beklemeden indüksiyon uygulaması oldukça sık rastlanır ve bunun yüzde kaçı gerçek bir tıbbi endikasyona bağlıdır?;bunu söylemek oldukça zor görünüyor. Doğumun planlanması amacıyla doktorlar tarafından yada artık gebeliğin bitmesini isteyen anne adayları tarafından elektif olarak uygulanan indüksiyonun dezavantajları görmezden geliniyor. Bugün klinik çalışmalardan artık biliyoruz ki elektif indüksiyonda özellikle serviks bishop skoru (rahim ağzının olgunlaşması) uygun değilse sezaryen ve operatif doğum oranları artıyor (6). Serviks olgunlaşması ve doğumun başlaması için kullanılan Prostaglandin E2 (propess) tıbbi endikasyonlarla doğumun başlamasında etkin bulunmuş ancak uterin hiperaktiviteve(rahmin aşırır ve sık kasılması) artan fatal kalp hızı bulgularıyla sezaryen de  artış bildirilmiştir. Misoprostol ucuz ve etkili olması nedeniyle tercih edilebilirliği tartışılırken yeterli çalışma yapılmamış olması, hiperstümülasyona yol açması nedeniyle pek çok ülkede onaylanmamıştır. Oksitosin(suni sancı) uygun koşullarda doğumun başlamasına ve hızlanmasına yardımcı olurken aynı zamanda operatif doğum olasılığını artırmaktadır. Ayrıca suni sancı ile ortaya çıkan kasılmalarla kadınlar daha fazla ağrı hissedecekler ve buna tahammül göstermeleri zor olacaktır.Nadir görülen amnios mayi embolisinin indüksiyon yapılan doğumlarda 2-3 kat arttığı hatırlatmasını da yapmakta fayda görüyorum(7).

Amniotomi(su kesesinin  açılması): Servikal açıklığın 4 cm den daha az olduğu durumlarda doğumun başlatılması ve hızlandırılması amacıyla yapılan erken amniotomi ile doğum süresinin ortalama 2 saat kısaltıldığı, sezaryen oranının artmadığı saptanırken enfeksiyon riski ve kordon sarkması önemli riskler arasında sayılmıştır(8). Bu çalışmaya benzer literatürde pek çok makaleye rastlarız. Ancak doğru bilgilendirme yapılmadan hastaya amiotomi yapılacağını bile söylemeden yapılması sorun oluşturacaktır.

Elektronik Fetal Monitorizasyon(EFM,NST): Doğum sırasında fetal kalp hızının takibi herhangi olası bir fetal disstres( bebekte sıkıntı) tanısını erken koymak ve erken müdahalede bulunmak amacıyla yapılır. Ancak The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sürekli EFM kullanımının riskli gebelerde önerildiğini, normal gebeliklerde gereksiz olduğunun altını çizerken müdahaleli doğum oranlarında artışa neden olduğunu vurgulamıştır(9). Son yıllarda giderek artan malpraktis davaları kadın doğum uzmanlarının defansif yaklaşımını artırdığından EFM uygulaması klinik endikasyon dışında sürekli hale gelmiştir. Sürekli yapılan EFM gebenin yatağa bağlı kalmasına ve doğumun doğal akışının bozulmasına neden olacaktır.

Doğum eylemi sırasında annenin yatağa bağlanması doğumu olumsuz etkiliyor: Travay (doğumun başlamasından bitimine kadar olan süre) sırasında kadının serbest hareket etmesi, aktif olması hem yer çekiminden yararlanmasına hem de Pelvis girişini ve çıkışını genişleterek  bebeğin doğum kanalına girişine ve ilerleyişine katkıda bulunuyor. Uygulanan Epidural anestezi, indüksiyon(suni sancı) nedeniyle ya da gereksiz yere sürekli monitorizasyon uygulanması çoğu zaman kadının yatağa bağlı kalmasına ve doğumun uzayıp operatif doğuma dönüşmesine neden oluyor(10).

Epidural anestezi: Doğum sırasında ağrı ile baş edebilme eğitimi almamış, ağrıdan şiddetle korkan kadınlar için bir seçenek olan epidural anestezi doğumun birinci evresinin uzamasına ve suni sancı takılmasına neden olduğu gibi ikinci devresinin uzamasına ve vakum takılmasına neden olabilir, ayrıca yatağa bağlı kalarak zorluklara yol açabilir (11).

Kaynaklar:

1-Dr. Gülnihal Bülbül.yüksek lisans tezi,Marmara Üniversitesi halk sağlığı anabilim dalı.2012 İstanbul’da çalişan kadin hastaliklari ve doğum uzmanlarinin doğum şekli ile ilgili görüş ve önerileri.

2- http://www.who.int/bulletin/volumes/90/7/11-093369/en/. Erişim tarihi:27.02.2013

3-Amish Birthing Center, La Farge, Wisconsin.University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, Wisconsin Low Primary Cesarean Rate and High VBAC Rate With Good Outcomes in an Amish Birthing Center

4- Marsden Wagner, MD.2006. Born in the US ,MS.page:198. Universty of caifornia Press

5- Albers , L. L. ( 2005 ). Overtreatment of normal childbirth in U.S. hospitals

. Birth , 32 , 67 – 68 .

6-Jonsson M, Cnattingius S, Wikström AK. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Feb;92(2):198-203. doi: 10.1111/aogs.12043. Epub 2012 Dec 14.

Elective induction of labor and the risk of cesarean section in low-risk parous women: a cohort study.

Department of Women’s and Children’s Health, Uppsala University, Uppsala, Sweden.

7- MedicalInduction of Labor May Increase Risk forAmniotic-FluidEmbolism

LaurieBarclay, MD.Oct 20, 2006

8-Formun ÜstüGeorge A. Macones,Alison Cahill,David M. Stamilio, Anthony O. Odibo, The efficacy of early amniotomy in nulliparous labor induction: a randomized controlled trialFormun Altı